인지행동치료 - 변증법적 행동치료(1)

증거기반의 심리치료인 변증법적 행동치료는 경계선성격장애 혹은 정서불안장애를 치료하는 방편으로 시작되었다. 변증법적 행동치료는 기분장애나 자살생각을 치료하거나 자해나 약물남용과 같은 행동패턴을 변화시키기 위한 데에도 사용할 수 있다는 것이 증명되었다. 변증법적 행동치료는 치료자와 내담자가 환자가 현실적 상황 등을 수용하는 것과 변화지향 전략을 다루는 과정으로 진화하였고, 마지막에는 이 둘의 균형을 잡고 둘을 종합하는 것인데, 이는 정명제, 반명제, 합명제라는 이른바 ‘정반합’ 과정으로 구성되는 철학의 변증법 과정과 유사하다.

워싱턴대학교 심리학 연구자였던 리네한은 경계선성격장애 환자와 만성적으로 자살충동을 느끼는 사람들을 치료하기 위하여, 1980년대말 인지행동치료를 개조한 형태로서 이 치료법을 개발하였다. 변증법적 행동치료는 한 개인이 자신을 반응상태로 만드는 촉발요인을 알고, 원하지 않는 반응을 취하지 않기 위하여 어떠한 대처기술을 사건, 생각, 감정, 행동의 연쇄 과정에 적용할 수 있는지 평가하는 데 도움을 줌으로써 정서조절과 인지조절 능력을 배양하기 위하여 마샤 리네한이 개발한 것이다.  변증법적 행동치료가 다른 증상 치료에 효과가 있는지에 관한 연구도 어느 정도 결과를 달성하였다. 변증법적 행동치료는 우울, 약물 및 알코올 의존증, 외상후스트레스장애, 외상적뇌손상, 폭식장애, 기분장애 환자를 치료하는 데에도 사용된다. 또한 연구는 변증법적 행동치료가 자해와 스펙트럼기분장애 관련 증상 및 행동을 가진 환자를 치료하는 데에도 도움된다고 규명하였다. 최근 연구에서는 성 학대 피해자와 약물 의존증 환자에게도 효과가 있음을 보여준다.

변증법적 행동치료는 정신질환의 생물사회학적 이론에 기반하고 있으며, 경계선성격장애 치료에 효과가 있는 것으로 처음 검증된 치료법이다. 변증법적 행동치료는 사색명상훈련에서 대부분 유래한 고통 감내, 수용, 마음 알아차리기 개념과 함께 정서조절과 현실검증을 위한 표준적인 인지행동기법과 결합되어 있다. 또한 메타분석을 통하여서 변증법적 행동치료는 경계선성격장애 환자에게 적당한 효과를 보인다는 것도 밝혀졌다. 그리고 첫 무작위임상시험에서 변증법적 행동치료는 기존 치료법에 비하여 자살시도, 정신병동 입원, 치료 중도 포기 등의 행태가 감소한 것으로 판명되었다. 

 

개요

인지행동치료의 “제3의 물결”의 일부로 간주되는 변증법적 행동치료는 환자의 스트레스 대처 능력을 키우기 위하여 인지행동치료를 채용하였다. 마샤 리네한은 아무런 이유 없이 치료 성공에 필요한 협력을 거부하는 환자를 대한 치료사가 번아웃에 빠진 것을 관찰하였다.

이를 통해 리네한이 통찰해낸 중요한 사실은 만성적으로 자살 충동을 느끼는 환자들이 철저한 비수용적 환경에서 자라왔으며, 그래서 다정하고 무조건적 수용의 분위기를 요구해온 것이다. 무조건적 수용은 틱낫한의 형이상학적인 중립적인 것이며, 이러한 환경에서 성공적인 치료동맹을 발전시키려 한다. 두 번째는, 감정기능장애가 심각한 수준이라는 것을 받아들여야 할 환자로부터 적정한 수준으로 치료에 전념해야 한다는 것이다. 변증법적 전념치료는 심리적 문제 치료에 있어 환자가 치료사를 적이 아닌 아군으로 보게 한다. 이에 따르면, 치료사는 언제 어디서든 내담자의 감정을 그대로 받아들이고 환자 주변의 치료사나 중요 인물들이 환자의 생각을 수용하는 것을 목표로 하면서도, 내담자에게는 자신의 감정과 행동 중 일부는 부적응적인 것이라는 것을 알려주고 환자가 정의한 “보람찬 삶”을 달성한다는 최종 목표와 함께 더 좋은 대안을 제시하는 것이다.

변증법적 행동치료에서 제시한 경계선성격장애의 생물사회학적 이론에서, 내담자는 감정기능장애 관련 생물학적 소인이 있으며, 사회적 환경이 부적응적 행동을 하게 만든다는 것이다.

리네한 등은, 정반합의 변증법을 통하여 수용과 변화를 결합하고, 사색명상훈련(인지행동치료, 대인관계 변이, 자기주장 훈련, 마음챙김명상)과 같은 서구 심리학 전통이 일군 감정적 자기 조절 기술들을 조합하였다. 리네한의 공헌은 ‘상호주관적 엄한 사랑 즉 양자가 서로 사랑이라는 것을 인지하지만 이에 대하여 각자 주관적으로 다르게 인지하는 한편, 엄격하게 도움을 주는 것’에 기반한 동맹을 고수하면서도, 적대적인 치료사-내담자 관계를 바꾼 것이었다.

모든 변증법적 행동치료는 네 가지 요소가 있다.

• 개인활동 : 치료사와 환자는 한 주 동안 발생한 문제들을 일기에 기록하고서 논하고, 치료목표체계를 따른다. 자해성 자살충동성 행동, 혹은 생명에 위해를 가하는 행동은 우선순위를 갖는다. 그 다음은 자신이나 타인을 직접 해하지는 않지만 치료 과정에 지장을 주는 행동들이다. 이런 행동들은 치료 방해 행위로 알려져 있다. 그 다음은 삶의 문제와 삶을 향상시키기 위하여 노력하는 것이다. 개인치료동안 치료사와 환자는 기법을 사용하는 것을 향상시키려고 한다. 어떤 기법들을 조합하여 사용할지 논의하거나, 기법에 따라 행동하는데 지장을 주는 것을 다루기도 한다.
• 집단활동 : 일주일에 보통 한 번 2시간에서 2시간30분동안 만나며, 대인관계 효용성, 핵심 마음챙김,  고통 견디기, 감정 조절, 등 네 가지 기법 양식으로 구분되는 특정한 기법들을 사용하는 방법을 배운다.
• 상담팀 치료사 : 상담팀 치료사는 변증법적 행동치료를 제공하는 치료사 모두를 포함하며, 이들은 주마다 미팅이 가지고, 치료를 제공할 수 있도록 지원한다.
• 전화교육 : 전화교육은 환자의 일상생활 속에서 기법을 일반화하도록 설계되며, 주로 단순하게 기법에만 집중한다.

개인요소는 자살충동이나 통제되지 않는 감정 문제들이 집단활동에 지장을 주지 않도록 하는 데 있어 필요한 반면, 집단활동은 변증법적 행동치료만의 기법들을 가르치며, 사회적 맥락에서 감정과 행동을 조절하는 연습을 제공하기도 한다. 이와 같이 어떤 요소도 하나로만 사용하지 않는다. 변증법적 행동치료 기법 트레이닝만은 일부 임상 현장에서 치료 목표를 다루는데 사용되고 있다. 그리고 변증법적 행동치료에서 보이는 더 큰 감정 조절 목표는 육아 지원과 같은 새로운 환경에서 사용되도록 하였다.