인지행동치료 - 변증법적 행동치료(2)

변증법적 행동치료 네 가지 양식

1. 마음챙김

변증법적 행동치료 요소를 아우르는 핵심이 마음챙김이며, 마음챙김은 변증법적 행동치료에서 가르치는 다른 기법들의 기반이다. 이것은 익숙한 것들에 갑작스러운 변화를 일으키거나 화가 나는 상황에 처하게 할 때 느끼는 강렬한 정서를 수용하고 인내하는 것을 돕기 때문이다. 마음챙김이라는 개념과 이를 가르치는데 사용되는 명상훈련은 기존의 사색종교훈련에서 유래했지만, 변증법적 행동치료에서 가르치는 것은 어떤 종교나 형이상학적 개념과는 무관하다. 변증법적 행동치료에서 마음챙김이란 현재 순간을 판단하지 않고 집중하는 능력, 그 순간에 살아있다는 것에 대한 능력, 관점을 가지고 정서와 감각을 온전히 체험하는 능력을 말한다. 마음챙김훈련은 촉각, 후각, 시각, 미각, 청각의 오감으로 주변 환경을 알아차리게 하려는 것으로써 수용의 원칙이 좌우하는 요소이며, 때로는 '급진적인 수용'을 의미할 때도 있다. 수용 기술은 환자가 판단하지 않고 상황을 바라보는 능력과 수반하는 정서에 좌우된다. 이는 전반적으로 더 적은 고통을 일으키지만 결과적으로 불편과 증상을 줄여준다.

(1) 수용과 변화

환자는 우선 치료라는 개념을 머리속에서 편하게 받아들이고 환자와 치료사가 신뢰 관계를 구축하면, 변증법적 행동치료는 성공할 수 있다. 수용은 마음챙김과 감정조절 기술을 통합하는 것인데, 이는 급진적인 수용 개념의 핵심을 이룬다. 마음챙김과 감정조절 두 기술은 특히 변증법적 행동치료가 다른 치료와 차별을 이루는 부분이다. 환자가 수용 개념에 친숙해진 이후에는 이 기술들에 변화라는 개념이 동반하게 된다.수용을 배우는 핵심 부분은 우선 급진적인 수용에 대한 개념을 이해하는 것이다. 급진적인 수용은 판단 없이 긍정적 혹은 부정적 상황 모두 직면해야 한다는 개념이다. 변증법적 행동치료는 치료사가 환자와 함께 평가하는 변화의 다섯 가지 상태가 있다. 즉 사색 이전, 사색, 준비, 행동, 유지이다. 사색 이전 상태는 첫 단계로서 환자가 문제를 전혀 알아차리지 못하는 상태이다. 두 번째 단계인 사색 상태는 환자가 질병의 실체를 사실로 인정하는 단계이다. 이는 행동이 아니라 사실이라고 인정하는 것이다. 세 번째 단계인 준비 상태에서는 환자는 행동을 취하려 하지 않지만 나아가려고 준비하지도 않는다. 이는 치료사를 찾거나 만나는 것 정도로 단순하다. 네 번째 단계인 행동 상태에서 환자는 행동을 취하고 치료를 받는다. 마지막 다섯 번째 단계인 유지 상태에서 환자는 재발을 방지하기 위하여 변화를 강화한다. 수용과 변화를 파악한 후, 환자는 마음챙김 기법으로 완전히 옮겨갈 수 있다.

(2) '무엇' 기술

'무엇' 기술은 마음챙김을  할 때 하는 것으로 관찰, 묘사, 참여 등을 말한다. 관찰하기는 현재 순간에 의식적으로 집중하는 것이고, 묘사하기는 관찰한 것을 말로 표현하는 것이다. 참여하기는 현재 순간의 활동에 완전히 들어가는 것으로 이런 것들은 한 회에 한 번만 한다. 

관찰 : 개인의 내.외적 환경을 아무 판단 없이 관찰하는 것으로써 어떤 상황에서 무슨 일이 벌어지고 있는지 이해하는데 유용하다. 변증법적 행동치료에서는 감정과 경험들이 마음 속에 들러붙지 않고 스쳐지나가게 하는 '타격을 입지 않는 마음'을 발달시키는 것을 추천한다.

묘사 : 판단하는 진술이나 표현이 없으며, 관찰하는 기술을 통해 관찰한 것들을 표현하는 것이다. 환경이나 내면의 마음 상태를 오감으로 관찰하면 개인은 관찰한 것을 말로 표현하게 되고 이로써 환경을 잘 알게 된다.

참여 : 지금 하고 있는 활동에 완전히 집중하고 참여해 들어가는 것이다.

(3) '어떻게' 기술

'어떻게' 기술은 비판단적인 자세를 취하고, 그 순간에는 하나에만 집중하며, 제대로 하는 것이다. 즉 마음챙김을 할 때 어떻게 관찰하고 묘사하고 참여하는지에 관한 것이다. 한 회에 한 가지만 해야 하는 '무엇' 기술과는 달리, '어떻게' 기술은 동시에 해야 한다.

비판단적 자세 :  비판단적인 자세를 취하는 것은 누군가가 반대할 수도 있는 판단을 가하지 않고 제대로 이해하는 것을 돕는것으로, 사실을 묘사하는 행동이며 좋고 나쁨 혹은 공평하고 불공평함을 가지고 생각하는 것이 아니다. 

하나에만 집중하기 : 하나에만 집중하는 것이며, 집중력 부족으로 인해 마음이 '감정(emotion)'으로 잘못 들어서는 것을 막는데 유용하다.

제대로 하기 : 단순히 제대로 하는 것이며, 매우 광범위한 기술이어서 다른 기술들이 제대로 작동하여 결과물을 낼 수 있도록 하는 데에도 적용할 수 있다.

2. 고통 견디기

고통 견디기 기술은 변증법적 행동치료 마음챙김 기술에서 자연스럽게 발전한 것으로 구성된다. 이 기술들은 자신과 현재 상황을 평가나 판단없이 있는 그대로 수용하는 능력과 관련 있다. 이는 비판단적 자세이기에 인정이나 체념 중 어느 하나를 의미하는 게 아니다. 목표는 부정적인 상황과 그것이 주는 타격을 가만히 인식할 수 있는 능력을 키우는 것이지, 상황과 타격에 압도되거나 이로부터 숨는 능력을 키우는 게 아니다. 이는 경계선 성격장애의 일부이기도 한 강렬하고 절망적이며 파괴적일 수도 있는 정서적반응에 빠지게 하려는 것이 아니라, 행동을 취할지 그리고 어떻게 취할지를 현명하게 결정하는 능력을 키우게 하려는 것이다.

(1)자기진정

자기진정은 자신에게 편안하게 보살피듯 친절하고 부드럽게 대하는 기술이다. 진정시키는 행위를 하는 것이다. 고통이나 흥분이 일어날 때 사용한다. 미국 미식축구리그 뉴욕제츠 팀의 와이드리시버 브랜든 마셜은 2011년 경계선성격장애 진단을 받았으나, 현재는 변증법적 행동치료의 열렬한 신봉자가 되었다. 그는 치료 수단으로서 재즈 듣기나 기도와 같은 활동을 한다.

(2)'TIP' 기술

고통 견디기 기술 중 가장 빠르고 잘 알려진 기술로 고통을 매우 빠르게 줄여준다. 내담자가 강한 감정에 압도되어서 자해 강박이 나타날 때 사용하도록 권장한다.

• 일정 속도 호흡 조절과 동시에 근육 이완
• 찬물로 얼굴 온도 낮추기, 잠수반사(물에 들어가거나 코에 물이 닿기만 해도 자동적으로 심박수 저하와 말초혈관 수축을 가져오는 반사행동)를 일으켜서 생리기능을 떨어뜨려 감정을 느리게 함
• 20분 전후의 집중도 있는 운동

(3)순간을 향상시키기

이 기술은 고통의 순간에 안정을 취하는 데 도움이 된다.

• Imagery(상상) : 안정시키는 장면, 잘 되는 것들, 기쁘게 만드는 것들을 상상한다.
• Meaning(의미) : 느끼고 있는 것에서 목적이나 의미를 찾는다.
• Prayer(기도) : 숭배하는 존재에게 기도하거나 종교가 없으면 개인이 가지고 있는 만트라를 암송한다.
• Relaxation(안정) : 근육을 이완시키고 호흡을 깊게 한다. 자기진정과 함께 사용한다.
• One thing in the moment(현재 몰입) : 하고 있는 일에 주의를 집중하고 현재에 머물도록 한다.
• Vacation (brief)(짧은 휴가) : 단시간동안 모든 것에서 벗어나 휴식을 취한다.
• Encouragement(격려) : 자신을 응원하고 상황을 해쳐나갈 수 있으며 있는 그대로 대처하겠다고 스스로에게 이야기하는 것은 취약성을 감소시켜주고 회복을 도와줄 것이다.

(4)찬반

고통을 견디지 않는 것에 대한 긍정적인 것들과 부정적인 것들을 모두 생각하는 것이다.

마음 전환 : 수용하는 자세로 마음을 바꾼다. 급진적인 수용과 함께 사용한다.

급진적인 수용 : 현실과 대립하거나 싸우지 말고, 있는 그대로 상황을 수용한다.

기꺼움 대 마지못함 : 효과적인 것을 하는데 기꺼이 나서고 마음을 여는 것이다. 수용과는 반대되는 마지못해 애쓰는 자세를 없앤다. 그리고 다음 목표에 초점을 맞춘다.

 

(5)ACCEPTS 주의분산법 

수용을 통한 주의분산법은 일시적으로 불쾌한 감정들로부터 멀어지게 하는 기술이다.

• Activities(움직임) : 즐거운 일이나 활동하기
• Contribute(기부) : 타인이나 지역사회 돕기
• Comparisons(비교) : 현재보다 더 안좋았던 과거의 자신과 현재의 자신 또는 자신보다 불행한 타인과 비교해보기
• Emotions(감정) : 관련 활동을 통한 행복감을 자극 또는 유머감각을 자극하여 색다른 느낌을 받아보기
• Push away(밀쳐내기) : 자신의 상황 외의 것을 마음속 우선순위에 두기
• Thoughts(생각) : 강제로 다른 것을 생각하기
• Sensations(감각) : 감각적으로 현재 일상에서 느끼고 있는 것이 아닌 강렬한 느낌을 주는 것을 해보기

3. 감정조절

자살 충동이 있는 사람이나 경계선성격장애는 자주 강렬한 감정을 느끼거나 마음이 불안하다. 이들은 분노하거나 크게 좌절하거나 우울해 하거나 불안해 한다. 이는 내담자가 감정 조절을 배워야 한다는 것을 의미하며, 감정 조절에 관한 변증법적 행동치료 기술은 다음과 같다.

• 감정을 바꾸는데 지장을 주는 것을 알아내기
• 감정을 알아차리고 이름 붙이기
• 감정 마음에 취약해지는 것을 줄이기
• 고통 견디기 기법을 따라해보기
• 평소 해보지 않은 것들 해보기
• 긍정적인 감정을 느끼게 해주는 일들을 늘려나가기
• 최근의 감정에 대한 마음챙김을 늘리기

감정조절기술은 환자의 조건반응을 다른 것으로 대체해야 한다는 이론에 기반있는 기술로써 다음의 네 가지 양식이 있다.

• 취약성 줄이기 : 환자는 긍정적인 감정들을 축적하는 법과 대처기제를 미리 마련해 두어, 고통스런 경험이 발생하면 잘 대처하게 한다.
• 감정을 이해하고 이름 붙이는 방법 배우기 : 환자는 자기 감정을 인지하는데 집중한다. 이는 환자를 자신의 감정에 노출시키는 마음챙김과도 직접 관련되어 있다.
• 원치 않는 감정 바꾸기 : 치료사는 반대반응, 사실확인, 감정 조절을 위한 문제 해결을 사용한다는 것을 강조한다. 반대반응을 사용하는 동안, 환자는 반대되는 감정으로 대응함으로써 고통스런 감정을 바꿔야할 목표로 삼는다.
• 극단적인 상황 대처하기 : 마음을 안정시키고 위기상황에 잘 대처하기 위해, 환자는 최근 느꼈던 감정에 마음챙김기술을 접목시키는데 집중한다.

(1)PLEASE 기법

이 기법은 감정마음에 취약해지게 하는 좋지 못한 건강습관과 관련있다. 이 기법은 건강한 신체를 유지하는 것을 목표로 하기에, 건강한 감정을 가질 가능성이 높아지게 된다.

• PhysicaL illness (treat) (신체 질병과 치유) : 병이 나거나 다치면 적절한 치료를 받는다.
• Eating (balanced) (균형 잡힌 식단) : 잘 먹고 만족감을 느낀다.
• Avoid mood-altering drugs(기분을 조절하는 약물 복용 금지) : 처방 없이 약물을 복용하지 않는다. 몸에도 안 좋고 기분도 통제하지 못할 것이다.
• Sleep (balanced) (균형잡힌 수면) : 너무 많이 너무 조금 자면 안 된다. 일반 성인에겐 하루 8시간 수면이 적당하다.
• Exercise(운동) : 효과가 있을 정도의 운동을 한다. 이는 자신의 몸에 대해 갖는 신체상(body image)을 올려줄 뿐 아니라, 엔돌핀(endorphin)을 분비하여 더 행복한 느낌을 받도록 한다.

(2)감정 이야기 기법

감정 이야기 기술은 지금 느끼고 있는 감정이 무엇인지 이해하는데 사용된다.
1. 사건 떠올리기
2. 사건 해석
3. 신체 감각
4. 신체 언어
5. 행동 충동
6. 행동
7. 리스트에 작성된 것들을 기반으로 한 감정 이름

(3)감정적 고통 제거

자신의 감정을 관찰하고 경험하고 그대로 인정하고 수용한 다음에 흘려보내는 것이다.

(4)숙달 기법

하루에 한 가지씩 자신의 유능감과 통제력을 향상시켜줄 것을 한다.

(5)반대행동 기법

합당하지 못한 감정, 즉 현재 자신이 처한 상황에 맞지 않는 감정을 가지고 있을 때 사용하는 기법이다. 어느 한 순간에 올라오는 충동과는 반대되는 것을 하는 것이다. 반대되는 감정으로 대체한으로써, 의도와는 맞지 않거나 정당하지 못한 감정에서 벗어나게 하는 수단이다.

(6)문제해결 기법

감정이 합당한 경우에 문제를 해결하는데 사용되는 기법이다. 다른 기법들과 같이 사용한다.

 

4. 대인관계 효용도

대인관계 효율성양식은 상대가 무언가를 바꾸거나 누군가에게 무언가를 하라고 요청하는 상황, 혹은 누군가 무언가를 바꾸려는 것에 반대하거나 '아니오'라고 말하는 상황에 초점을 둔다. 변증법적 행동치료 트레이닝에서 가르치는 대인관계 반응 패턴들은 자기주장 클래스나 대인관계문제 해결 클래스에서 가르치는 것과 매우 흡사하다. 패턴에는 원하는 것 요청하기, '아니오'라고 말하기, 대인관계에서의 갈등 대처 등의 전략들이 있다. 경계선성격장애 환자는 대체로 일반상식선에서 괜찮은 대인관계 기술을 가지고 있다. 문제는 이런 기술들을 특정 상황에 적용하면서 발생한다. 이들은 타인이 문제 상황에 직면한 것에 대해서 논하면 이에 필요한 행동 절차들을 잘 설명하면서도, 정작 자신의 상황을 분석하면서는 이와 유사한 행동 절차를 제대로 시행하지 못한다. 이 기법은 어느 특정 상황에서도 개인의 목표를 달성하면서도 동시에 상대와의 관계나 자기에 대한 존중감 모두를 해하지 않는 가능성을 최대화하려는 것이다.

(1)GIVE 기법

무언가를 주는 기법으로, 친구, 동료, 가족, 연인 등의 관계를 유지하는 데 도움을 준다. 대화중에 사용된다.

• Gentle(부드러움) : 언어적 신체적 공격, 폄하발언이 아닌 적절한 언어를 사용하고, 설령 상대가 그럴만 하다고 해도 비꼬는 말투를 피하며, 정중하고 판단을 내리지 않는다.
• Interested(관심) : 상대가 무언가를 말하면 말하고 있는 것에 관심을 보인다. 아이컨택트를 유지하고 질문을 한다. 대화 중 핸드폰 사용은 금지이다.
• Validate(수용) : 상대의 상황에 대한 이해와 공감을 표한다. 수용은 말, 몸짓, 표정으로 보여줄 수 있다.
• Easy Manner(편안한 매너) : 대화 중에는 마음을 고요하고 편안하게 가지며 유머나 미소를 이용한다

(2)DEAR MAN 기법

자신의 욕구를 타인에게 전달하는 방식으로서, 원하는 걸 얻는 것을 돕는데 사용된다.

• D 최근 상황에 대하여 사실만을 이야기하는 방식으로 상황을 묘사하기
• E 상황이 발생할 때 경험한 감정을 표현하기, 왜 이것이 문제이고 어떻게 그것에 대해 느끼는지 등등
• A 분명하고 구체적으로 자신이 원하는 상대방의 행동변화를 요구함으로써 자기 주장하기
• R 원하는 것을 얻고자 하는 경우, 긍정적인 결과를 제시함으로써 자신의 태도나 입장을 강화하기
• M 원하는 것이 무엇인지 초점을 두고서 상황에 집중하고, 원하는 것이 무엇인지 수용하거나 공감하면서 다시 그것으로 돌아감으로써 나의 목표를 방해하는 것들을 무시해버리기
• A 자신감이 없어도 자신감을 갖고 자기주장 하기
• N 주저하는 사람과 협상하고 요구사항에 대한 적절한 절충안에 이르기

(3)FAST 기법

다른 대인관계 효율성 기술과 함께 사용하며, 이 기법은 자기존중감을 유지하는 데 유익하다. 

• Fair(공정) : 자신과 타인에게 모두 공정하게 대할 것.
• Apologies (few)(최소한의 사과) : 잘못한 것이나 잘못된 것이 있어도 두 번 이상 사과하지는 말 것
• Stick to One's Values(가치관 고집) : 자신이 믿는 가치를 사실로 여기고 이를 지지할 것. 타인이 자신의 가치를 침범하지 않게 할 것
• Truthful(진솔함) : 거짓말하지 말 것. 거짓말은 상대와의 관계는 물론 자기에 대한 존중감도 해친다.